16 mayo, 2010

20 PREGUNTAS Y RESPUESTAS SOBRE LAS MUTUAS

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LUGARES DE PRESTACION, MALA PRAXIS MEDICA,HERRAMIENTAS DE CONTROL, CONTINGENCIAS COMUNES Y PROFESIONALES,QUIEN DA LAS ALTAS Y BAJAS, QUIEN PAGA EL TRANSPORTE HASTA EL CENTRO DE REVISION, ETC......



BAJAS POR CONTINGENCIAS COMUNES Y PROFESIONALES


1.- ¿Qué sucede si no puedo ir a un reconocimiento concertado con la mutua cuando estoy de baja?

Siempre que no podamos acudir a una cita de la mutua, bien para recibir asistencia sanitaria, o bien para un reconocimiento de control, debe avisarse previamente, ya que:
  1. La incomparecencia injustificada a los exámenes médicos o reconocimientos es causa de extinción de la prestación que se esté percibiendo.
  2. El abandono del tratamiento es causa de suspensión, denegación y anulación de una prestación.
2.- ¿Puedo solicitar mi historial clínico a la mutua?

Si, los trabajadores tienen derecho a conocer toda la información que sobre ellos tenga la mutua.

3.- ¿Dónde puede la mutua prestar asistencia sanitaria y practicar los reconocimientos médicos?

Por lo general en sus propias instalaciones. Pero también lo pueden hacer en las instalaciones de otras mutuas, en centro sanitarios públicos o privados, o incluso utilizar los servicios de personas físicas si existe convenio de colaboración previamente autorizado por el Ministerio de Trabajo.

4.- En caso de una mala praxis médica de la mutua, ¿Qué debo hacer?
  1. Poner una reclamación ante la propia mutua.
  2. Solicitar que se sancione a la mutua por parte de la Inspección de Servicios Públicos de Salud Autonómicos.
  3. Solicitar una indemnización por los daños y perjuicios causados ante la jurisdicción contenciosa-administrativa.
  4. Cualquiera de estas vías, que deben tomarse en función de la gravedad del perjuicio, no excluye el uso de las demás.
5.- ¿Qué tengo que hacer si la mutua dice que mi contingencia es común y yo pienso que es profesional?
  1. Solicitar la baja por contingencia común a mi médico de cabecera, (Está establecido de forma jurisprudencial la obligación de que los médicos de cabecera emitan la baja por contingencias comunes en caso de enfermedad o accidente, aunque tengan la seguridad de que el origen de la contingencia es laboral)
  2. Solicitar ante el INSS que determine si la contingencia es común o profesional.
  3. La decisión del INSS se puede impugnar ante la jurisdicción social.
  4. En caso de no obtener la baja por contingencias comunes por parte de nuestro médico de cabecera, debe denunciarse ante la Inspección de Servicios Públicos de Salud Autonómicos.
6.- ¿Cómo debo actuar si estoy de baja por accidente de trabajo o enfermedad profesional y la mutua me da de alta sin estar curado?
  1. Solicitar ante el INSS que determine si estoy o no curado: La apertura del procedimiento genera automáticamente la prórroga de la Incapacidad Temporal, entendida como profesional, hasta que se resuelva el proceso.
  2. Simultáneamente, debe solicitarse al médico de cabecera la baja por contingencias comunes: En estos casos dejare de cobrar la I.T por profesionales y pasaré a cobrarla por comunes. Con este paso evitamos que, en el caso de que el INSS de la razón a la mutua, tengamos que devolver dinero de la prórroga de la I.T. por profesionales.
7.-Si sufro un accidente de trabajo y la mutua no me quiere dar la baja médica por considerar que el daño producido es compatible con la vuelta al trabajo, ¿Qué debo hacer?

Para estos casos no hay un procedimiento administrativo que ampare al trabajador, solo puede optarse por lo siguiente:
  1. Solicitar la baja por contingencias comunes al médico de cabecera (Está establecido de forma jurisprudencial la obligación de que los médicos de cabecera emitan la baja por contingencias comunes en caso de enfermedad o accidente, aunque tengan la seguridad de que el origen de la contingencia es laboral).
  2. En caso de no obtener la baja por contingencias comunes por parte de nuestro médico de cabecera, denunciar ante la Inspección de los Servicios Públicos de Salud Autonómicos.
  3. En todo caso y aunque se consiga la baja por contingencias comunes, deberá denunciarse ante la jurisdicción social para que determine si el daño producido debía generar o no una baja por Incapacidad temporal.

BAJAS POR CONTINGENCIAS COMUNES

8.- Si el subsidio económico de I.T. por Comunes está concertado con una mutua, ¿Quién puede controlar nuestras bajas médicas por enfermedad común o accidente laboral?

Además de nuestro médico de cabecera (responsable de emitir la baja y alta médica), la mutua (como responsable económico de la prestación) puede controlar la baja desde el día 16, debiendo acudir a sus citaciones de control.
Junto con este control ordinario existen otro tipo de vías de control:
  1. El Empresario: Desde el 1º día e la baja (Solo personal médico podrá conocer nuestro diagnostico) pudiendo delegar esta función en un tercero (nunca en una mutua).
  2. El INSS: Puede promover de oficio el alta del trabajador a través del proceso administrativo de iniciativa de alta (Desde el 1º día de la baja). También cabe que el INSS promueva el alta a petición de la mutua, en este caso a través del proceso administrativo de propuesta de alta (Desde el día 16 de la Baja).
  3. La inspección de los Servicios Públicos de Salud Autonómicos: Se trata de un control sanitario, que de oficio, en virtud de la información recibida por la empresa o a petición de la mutua, puede derivar en el alta del trabajador.
9.- ¿De qué herramientas puede valerse la mutua para controlarme?
  1. En caso de enfermedad común y accidente no laboral, (Siempre que se tenga concertado con ella el subsidio económico de I.T. por contingencias comunes) al ser responsable económico de la misma, puede ejercer el control-seguimiento del subsidio económico, a efectos de comprobar el mantenimiento de los hechos y de la situación que originó la baja.
  2. Para ello puede valerse de los medios que estime oportunos, incluidos los reconocimientos por parte de sus médicos.
  3. Así mismo, si la mutua entiende que el trabajador está curado, podrá solicitar el alta al INSS y a la Inspección de los Servicios Públicos de Salud Autonómicos.
10.-En caso de que la mutua elija como fórmula de control el reconocimiento médico ¿Qué pruebas médicas pueden practicarme?

Este problema viene referido a las contingencias comunes (El médico de cabecera da las bajas pero es la mutua la que paga) ya que, en profesionales, son los propios médicos de la mutua quienes emiten los partes médicos de baja y alta (Con lo cual no tiene sentido que me llamen a reconocimientos de control).Por tanto, la mutua solo nos llamará en contingencias comunes, si tenemos el subsidio económico concertado con ella.

En este caso solo podrán hacer reconocimientos:
  1. A partir del día 16 de la baja.
  2. Las pruebas deberán estar relacionadas con el proceso patológico.
  3. Nunca podrán implicar tratamiento.

11.- ¿Es legal que las mutuas me llamen por teléfono?
  1. Nada prohíbe a las mutuas que nos llamen por teléfono, aunque este medio genera incertidumbre, al no poder identificar fehacientemente quien es el interlocutor.
  2. Por tanto, en estos casos, es recomendable negarnos a dar información por esa vía y solicitar que nos envíen por escrito cualquier requerimiento.
  3. En todo caso la mutua solo podrá llamarnos, cuando la contingencia de la que deriva nuestra baja está concertada con ella.
12.- ¿Es legal que las mutuas me visiten en mi domicilio?

Sí, siempre que demos nuestro consentimiento expreso y previa concertación del día de la cita.

13.- Ante una baja, ¿Cuántas veces me puede citar la mutua o la empresa a reconocimientos de control?

No existe limite ni legal ni jurisprudencial, por lo que, en principio, las veces que considere oportunas.

14.- ¿Qué puede preguntarme la mutua?, ¿Tengo la obligación de contestar?, ¿La mutua tiene derecho a conocer mi historial clínico?
  1. Los reconocimientos de las mutuas deben basarse en los datos de los partes médicos de baja y confirmación de baja. Por tanto, en todo caso, las preguntas deberán estar relacionadas con el proceso patológico de la I.T.
  2. En caso de enfermedad común o accidente no laboral, a pesar de que es el médico de cabecera quien emite la baja y el alta, es el médico de la mutua (Si esta es la responsable económica de la prestación) puede solicitarnos nuestro historial clínico y acceder a cualquier informe o diagnostico de nuestra I.T.
  3. Junto a lo anterior, la ley establece que nuestros datos médicos solo pueden ser conocidos por personal médico.
15.- ¿Qué sucede si el médico de la mutua no está de acuerdo con el tratamiento prescrito por mi médico de cabecera?
  1. Estos problemas solo pueden darse en contingencias comunes y a partir del día 16 de la baja.
  2. El tratamiento es competencia del médico de cabecera, por tanto, la única posibilidad de la mutua en caso de no estar de acuerdo con el tratamiento prescrito, es comunicar esta circunstancia a la Inspección de los Servicios Públicos de Salud Autonómicos.
16.- Si la mutua me propone adelantar las pruebas propuestas por el médico de cabecera, ¿Debo acceder?
  1. Si lo que me propone la mutua es adelantar las pruebas que me ha mandado mi médico de cabecera, tengo la libertad de negarme.
  2. En caso de que acepte, también es necesario el consentimiento de la Autoridad del Servicio público de Salud Autonómico.
17.- En caso de que me citen para un reconocimiento médico de control, ¿tiene obligación la mutua de abonarme los gatos de transporte ocasionados?

Si, debiendo distinguir entre:
  1. Traslados dentro de mi localidad de residencia: Con carácter general debemos utilizar medios de transportes colectivos. El taxi, así como la ambulancia, solo podremos utilizarlos cuando nuestro estado de salud lo requiera y obtengamos informa favorable del facultativo de la mutua.
  2. Traslados fuera de mi localidad de residencia: Además, de los medios de transporte colectivos, podemos utilizar nuestro vehículo particular.
Por su parte el taxi solo podrá utilizarse en dos supuestos:
  • Cuando no exista otro transporte, o cuando el existente no tenga servicio que se ajuste a la fecha y hora de la citación. En todo caso necesitamos la autorización previa de la mutua, y el taxi solo cubrirá el trayecto hasta la estación de transporte colectivo mas próxima, y si fuese necesario hasta el lugar de citación.
  • Cuando nuestro estado de salud lo requiera y obtengamos informe favorable del facultativo de la mutua.
BAJAS POR CONTINGENCIAS COMUNES

18.- En Caso de tener las contingencias comunes profesionales concertadas con una mutua, ¿Quién puede controlar nuestras bajas medicas por accidente de trabajo o enfermedad profesional?

La mutua en estos casos, además de ser la responsable económica de la prestación, es también la responsable sanitaria (Emite por tanto la baja y alta médica) Recayendo en ella todo el poder de control desde el primer día de la baja.

Junto con ese control ordinario existen otro tipo de vías:
  1. El empresario: desde el primer día de la baja (Solo personal médico podrá conocer nuestro diagnostico) pudiendo delegar esta función en un tercero (Nunca en una muta)
  2. El INSS puede promover de oficio el alta del trabajador a través del proceso administrativo de iniciativa de alta (Desde el primer día de la baja)
19.- ¿De qué herramientas pueden valerse las mutuas para controlarme?

En caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional (Siempre qe se tengan concertadas con una mutua las contingencias profesionales) las mutuas tienen en sus manos la mayor herramienta de control: Emitir los partes médicos de baja, confirmación de baja y alta.

Por ello, debemos someternos a todas las pruebas, tratamientos y reconocimientos que la mutua determine como responsable de la asistencia sanitaria.


20.- Si me quedo embarazada y las características de mi puesto de trabajo ponen en riesgo mi embarazo, ¿Qué debo hacer?
  1. Solicitar al empresario un puesto compatible con mi nuevo estado.
  2. Si el empresario me dice que no existe un puesto compatible, debo solicitar a la mutua la baja por riesgo durante el embarazo.
  3. Si la mutua no me concede la baja o la pospone hasta más adelante, podré denunciar la decisión ante la jurisdicción social.
  4. Para estos casos es fundamental tener determinado correctamente en el Plan de Prevención de Riesgos Laborales, los puestos de trabajo exentos de riesgo para el embarazo.

16 comentarios:

Jose Acosta dijo...

he sido operado por la seguridad social ,pero resulta que no me lo han hecho mal estando operado y de baja se me olvido una cita con la mutua, ahora en diciembre la empresa me notifica que la mutua esta reclamando 1400 e por no acudir a la cita, nadie me ha comunicado nada por escrito ,ya piden un recargo del 20 % estuve 3 meses de baja ,como es esto

Gabriel Flores Rojas dijo...

Que debo hacer si la mutua me oculto el los resultados de un examen realizados por ellos y mi medico de cabecera me indico el correcto?

Gabriel Flores Rojas dijo...

que pasa si la mutua me realizo un examen y me oculto el verdadero resultado y mi medico de cabera se percato de ello

Anónimo dijo...

Hola tengo una duda y espero que me puedan ayudar a aclarar ! Estoy embarazada de 20 sem y quiero tramitar los papeles para la baja con mutua por riezgo laboral ya que trabajo de noche y estoy mas de 8 h de pie ....mi duda es ,si tengo que seguir trabajando hasta que la mutua me concede dicha baja ? O puedo estar esperando en casa (sin cobrar ) ?? Muchas gracias !

Loli Marrero dijo...

Hola necesito ayuda estoy de baja por rotura de menisco por la seguridad social y tengo que ir al hospital para que me vea el especialista y me diga si me operan o que la fech del especialista es en septiembre y resulta que la mutua me ha dado el alta por que segun ellos no me tienen que operar y estoy capacitada para trabajar. La mutua me dio un informe para mi medico de cabecera y este me dijo que yo no tenia mas remedio que ir a trabajar aunque no puedo subir ni rampas no escaleras ni coger peso y yo trabajo de frutera o sea que en mi trabajo tengo que hacer todo eso y mas . Mi pregunta es ¿como es posible que tenga que ir a trabajar si mi baja es por la seguridad social y el especialista aun no me ha visto y por que la mutua crea que ya tengo que trabajar el medico de cabecera mendice que el no puede hacer nada?? Eso es asi?? Por favor contestadme.

Anónimo dijo...

Denuncia al INSS inspección. Porque no estas de acuerdo con tu alta. Tras pasar la inspección se verá. O que tu médico te de de baja por lumbalgia por ejemplo. O tras unos días por recaida de los meniscos. En fin. Cambio de medico.

Anónimo dijo...

Me gustaria saber si me puedo cambiar de medico especialista en la mutua, ya que me ponen pegas ( por motivos economicos y que alegan que el diagnostico y tratamiento es correcto ) y me han exigido reclamarlo por escrito. Y queria saber si puedo retrasar un dia la cita del de cabecera sin motivo justificado, bueno si es justificado segun se entienda pero no nada de fuerza mayor. Y tambien que tal funciona eso de traspasar el tratamiento de un proceso de la mutua a la seguridad social. El especialista de la mutua es un tirano, me trata como retrasada y omite y relativiza datos en los informes.

juan garcia dijo...

Me pueden denegar la mutua ibermutuamur el pago de mi baja por enfermedad comun argumentando que yo ya tenia la.enfermedad que me cuso la baja ,una enfermedad mental creo.que cuando enpece a trabajar ya tenia mi enfermedad ,por eso.me.deniegan el.pago directo

Anónimo dijo...

Hola yo estoy con la mutua egarsat de mataro y despues de llevar cuatro meses llevando documentacion me mandan una carta que no me pagan y encima me dicen que hecho un fraude por que empece a travajar para un mes y cual es mi sorpresa que me llaman de el hospitalaria el mismo dia que firmocontrato para realizarme una astroscopia que un mes antes me puso el trauma en lista de espera que puedo acer



Anónimo dijo...

Por favor agradeceria me informaran en q situacion me encuentro ahora despues de estar cuatro meses d baja medica no por accidente trabajo....y siguiendo tratamiento todavia y no habiendo recupercion total despues d ser valorada por especialista mutua no consulta...valoracion....recomiendan alta....acudo inspeccion medica y alli segun ese informe deben darme de alta pero me dan una hoja para entregar ese mismo dia a la empresa de prevencion y riesgos laborables para ver como se puede solucionar ya q no puedo realizar mi trabajo al cien por cien....asi lo hago ...informo a mi medico..hablo con mi jefa el mismo dia y espero ...q ya me diran cosas..y ahora despues de diez dias recibo burofax de mutua q dejan de abonarme subsidio por emision alta
..vale..ahora pues ..quien se encarga???.....en que situacion me encuentro??? Debe seguir pagandome la empresa ahora?? Aun espero respuesta para llegar a acuerdo desde el dia d alta.......muchas gracias.

Rosario Estrda Arnal dijo...
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Rosario Estrda Arnal dijo...
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Unknown dijo...

Hola esa mutua no vale ni un duro es mas siempre estan con problemas d medicos lucha con ellos

Violetaparra dijo...
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Yoli Garcia dijo...

Hola alguien me puede decir k dia paga la mutua egarsat?

Anónimo dijo...

hola alguien me puede responder a esta pregunta si el medico de cabecera me da el alta y ese día tengo cita en la mutua y no acudo que pasara ?????

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